近日，全國智慧醫(yī)保大賽頒獎儀式在上海舉行，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）在數(shù)智醫(yī)保領域的創(chuàng)新實踐與深度應用獲得認可，共有4個分支機構項目榮獲獎項。其中，杭州市分公司摘得一等獎，廣州市分公司與清遠分公司分獲二等獎，廣西壯族自治區(qū)分公司榮獲三等獎，充分展現(xiàn)了中國人壽在服務國家醫(yī)療保障體系建設、推動醫(yī)保數(shù)字化轉型中的實力與擔當。
本次大賽由國家醫(yī)保局和上海市政府聯(lián)合主辦，旨在激發(fā)新一代信息技術在醫(yī)保改革中的創(chuàng)新活力，進一步促進醫(yī)藥健康產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平。大賽設置創(chuàng)新藥物研發(fā)、上市后真實世界研究、藥械綜合價值評價等11個參賽領域，共吸引全國802支隊伍參賽。經過層層角逐，最終178支隊伍脫穎而出。
醫(yī)療保障是民生之基、幸福之盾。中國人壽各地分公司積極發(fā)揮優(yōu)勢，充分結合地方多樣性、個性化需求，以數(shù)智技術為紐帶，整合優(yōu)質資源，為構建智慧醫(yī)保新生態(tài)，提升民生保障質量提供了可落地、可復制的實踐路徑。
一等獎
一秒鐘到賬，實現(xiàn)商保直賠快賠新模式
中國人壽壽險杭州市分公司
中國人壽壽險杭州市分公司積極響應國家醫(yī)保局提出的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設部署，配合省醫(yī)保局推動醫(yī)保商?！半p平臺一通道”模式的試點落地，為投保人提供優(yōu)質高效的快賠直賠服務，推動醫(yī)保與商業(yè)健康保險有序銜接、協(xié)同發(fā)展。
該應用在浙江省醫(yī)療保障局的牽頭下，依托浙江省智慧醫(yī)保平臺（醫(yī)保平臺）、商保綜合服務平臺（商保平臺）為核心載體，通過硬件加密專線（“一通道”可信空間）搭建安全數(shù)據(jù)交互鏈路。平臺聚焦參保人核心需求，提供身份核驗、醫(yī)保結算信息實時推送、商保自動理賠計算、資金清算等全流程服務，創(chuàng)新覆蓋快速理賠、直接理賠、核賠核保、商保產品開發(fā)四大關鍵場景。項目突破“基本醫(yī)保與商保獨立運營”的傳統(tǒng)理念，首次在省級層面構建“醫(yī)保+商保”協(xié)同服務體系，通過數(shù)據(jù)可信空間實現(xiàn)“醫(yī)保結算與商保理賠同步化、健康管理與保險服務一體化”，推動醫(yī)療保障從“事后賠付”向“事前預防、事中干預、事后保障”全周期服務轉變。
2025年度，杭州市惠民保、企業(yè)補充醫(yī)療保險、個人商業(yè)醫(yī)療保險等商保“一站式結算”累計理賠94.52萬人次，惠及參保群眾9.14萬人，賠付金額2.62億元。中國人壽壽險杭州市分公司憑借豐富的項目運營經驗，為系統(tǒng)研發(fā)提供了大量真實理賠數(shù)據(jù)及核心業(yè)務支撐。項目的落地不僅提升了醫(yī)療保障服務的公平性與可及性，完善了多層次醫(yī)療保障體系，更增強了社會互信，為數(shù)據(jù)要素流通應用樹立了行業(yè)標桿。
中國人壽壽險杭州市分公司獲獎證書
二等獎
多層次醫(yī)療保障精準賦能與協(xié)同平臺
中國人壽壽險廣州市分公司
中國人壽壽險廣州市分公司緊扣國家醫(yī)保改革方向，依托自身專業(yè)優(yōu)勢，聯(lián)合廣州市醫(yī)療保障局等多方構建打造多層次醫(yī)療保障精準賦能與協(xié)同平臺，以數(shù)智技術為醫(yī)保改革注入新動能。該平臺以人工智能、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術為核心支撐，構建起獨具特色的“三橫四縱”數(shù)智架構，實現(xiàn)保障全領域、服務全流程、治理全維度的協(xié)同升級?！叭龣M”橫向打通基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助與商業(yè)健康保險四大板塊，實現(xiàn)待遇銜接自動化、費用核算一體化；“四縱”貫穿數(shù)據(jù)采集、智能分析、業(yè)務協(xié)同、服務輸出四大模塊，形成閉環(huán)運作。在技術支撐上，平臺采用高標準五層架構，遵循國家信息安全等級保護三級標準，核心業(yè)務可用率≥99.99%，敏感數(shù)據(jù)加密存儲，核心響應時間≤2秒，兼顧安全與高效。平臺從產品設計、風險管控、生態(tài)協(xié)同三個維度實現(xiàn)突破，推動醫(yī)療保障體系轉型升級。
對群眾而言，實現(xiàn)醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助“一站式結算、無感秒理賠”，理賠周期從5-7天縮短至10秒內，徹底緩解墊資壓力；針對特殊群體優(yōu)化服務，解決操作難題，讓保障更具溫度。對行業(yè)而言，商保核保、理賠效率大幅提升，推動商保行業(yè)從“規(guī)模擴張”向“質量提升”轉型；助力醫(yī)保治理精準化，緩解基金支出壓力。對社會而言，平臺激活健康產業(yè)生態(tài)，推動醫(yī)療保障與健康管理深度融合，形成“保障促健康、健康減負擔”的良性循環(huán)，為健康中國建設提供有力支撐。
中國人壽壽險廣州市分公司領獎現(xiàn)場
二等獎
智聯(lián)政醫(yī)保 閃付惠民生
中國人壽壽險清遠分公司
中國人壽壽險清遠市分公司與政府部門（清遠市醫(yī)療保障局）、公立醫(yī)療機構（清遠市清新人民醫(yī)院）三方聯(lián)袂，突破傳統(tǒng)服務藩籬，成功構建起社會醫(yī)療保險（醫(yī)保）與商業(yè)保險在醫(yī)療機構內實現(xiàn)患者醫(yī)療費用“直付”的合作新模式。清遠“直付”模式通過系統(tǒng)直聯(lián)、信息互通與結算協(xié)同，大大緩解了群眾的“跑腿之累”：患者在清新人民醫(yī)院出院時，僅需支付經基本醫(yī)保與清遠國壽商保共同報銷后的個人自付部分，無需墊付醫(yī)保與商保覆蓋的費用。
清遠“直付”模式落地，徹底打破了過去醫(yī)保、商?！皟蓷l線、兩套流程”的壁壘，實現(xiàn)了“進一家門、辦多家事”的服務升級，醫(yī)保與商保快速完成同步結算，醫(yī)療費用報銷結算時間可壓縮至5分鐘以內，群眾就醫(yī)結算服務效率顯著提升，從“患者跑腿”到“數(shù)據(jù)跑路”，群眾省卻了收集單據(jù)、往返奔波之苦，就醫(yī)過程的“尊嚴感”與“獲得感”顯著提升——在試點醫(yī)院服務調研中，“直付”模式落地后，患者對結算服務的滿意度從68%提升至95%以上。目前，清遠市轄內6家主要醫(yī)院已陸續(xù)加入項目，并啟動系統(tǒng)對接開發(fā)，未來隨著“直付”服務范圍的進一步拓展，客戶受益面將持續(xù)擴大。
中國人壽壽險清遠市分公司領獎現(xiàn)場
三等獎
“數(shù)智護航·大病無憂”:醫(yī)保商保協(xié)同下的仿真測算與精準監(jiān)管平臺
中國人壽壽險廣西壯族自治區(qū)分公司
為從“群眾跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”、從“單點監(jiān)管”向“全程防控”、從“被動理賠”向“主動預測”轉變，在廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局的指導下，中國人壽壽險廣西壯族自治區(qū)分公司啟動建設廣西醫(yī)保仿真測算與精準監(jiān)管平臺，旨在通過科技賦能大病保險提質增效，構建“精準化、協(xié)同化、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系。平臺聚焦醫(yī)保商保協(xié)同中的數(shù)據(jù)融通、動態(tài)監(jiān)測、聯(lián)動風控三大核心應用場景，建成了“1庫+1平臺+3子系統(tǒng)”的醫(yī)療保障閉環(huán)支撐體系，即建設全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)底座，搭建一體化業(yè)務平臺，構建大病理賠、醫(yī)保商保智能監(jiān)管審核、醫(yī)保基金仿真測算三大核心業(yè)務子系統(tǒng)。
在平臺賦能之下，一是降低運營成本，理賠數(shù)據(jù)流通從7-15天縮短至T+1天，人力成本降低50%。2024年，全區(qū)僅需30名經辦人員即可按時處理約560萬筆理賠案件。二是提升數(shù)據(jù)質量，系統(tǒng)應用后，數(shù)據(jù)邏輯錯誤率降至0.01%以下，ICD-10編碼標準化率超過99%，為精準風控奠定了堅實基礎。三是減少基金損失，2025年上半年，智能監(jiān)管審核子系統(tǒng)對6980家醫(yī)療機構、近4000萬條單據(jù)進行審核，識別疑似違規(guī)數(shù)據(jù)26.48萬條，涉及費用約2625.03萬元，有效遏制了基金浪費。四是保障基金平衡，仿真測算系統(tǒng)預測誤差率控制在3%以內。通過模擬政策調整，為醫(yī)保部門科學決策、保障基金平穩(wěn)運行提供了重要依據(jù)。
中國人壽壽險廣西分公司領獎現(xiàn)場
這些案例正是中國人壽全面推進數(shù)智變革，積極服務民生的生動縮影。未來，中國人壽將繼續(xù)發(fā)揮自身優(yōu)勢，以科技為支撐、以場景為牽引、以價值為導向，豐富產品供給，擴大保障覆蓋面，讓數(shù)智醫(yī)保紅利惠及更多群眾，助力構建協(xié)同高效、普惠便捷的多層次醫(yī)療保障體系，守護人民群眾生命健康，筑牢民生保障堅實防線。
◆編輯：吳玉珍◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
